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Dados do Segurado:
Nome completo do segurado:
Data de nascimento:
E-mail:
Seguradora:
Número da apólice:
Vigência da apólice:
Dados do Condutor Principal:
Nome do condutor:
Data de nascimento:
Data da 1ª Habilitação:
Estado Civil:
CEP de Pernoite do Veículo:
Idade dos Filhos/Dependentes que residam com o Segurado:
Escolaridade:
1º Grau
2º Grau
Superior
Pós Graduação
Possui Garagem em Casa:
Sim
Não
Possui Garagem no Trabalho:
Sim
Não
Não utiliza para ir ao Trabalho
Possui Garagem no Estudo:
Sim
Não
Não utiliza para ir ao Estudo
CEP de Circulação do Veículo:
Uso do Veículo:
exclusivamenta lazer
ida e volta ao trabalho
visita a clientes
não trabalha ou não utiliza o veículo para trabalho ou visita a clientes
Kilometragem média mensal:
Dados do Veículo:
Marca/Modelo do Veículo:
Ano/Modelo:
Portas:
2
4
Veículo 0 Km?:
Sim
Não
Combustível:
Gasolina
Álcool
Diesel
GNV
Flex
Alarme:
Sim
Não
Possui outros veículos na residência? Quantos?:
Dados do Seguro Atual:
Possui seguro em vigência?:
Sim
Não
Seguradora:
Bônus da apólice:
1
2
3
4
5
6
7 ou mais
Houve sinistro:
Sim
Não
Nome para Contato:
Telefone/Fax: (DDD):
E-mail para Contato:
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